Οι «ουλές» στην παιδική ηλικία

Η χειρουργική επέμβαση, αποτελεί ακόμη και στις μέρες μας ένα σημαντικό αγχογόνο παράγοντα για τον άνθρωπο. Η εμπειρία του να παραδίδεις τον εαυτό σου στη γενική αναισθησία χωρίς τη δυνατότητα να παρέμβεις σε αυτά που πρόκειται να συμβούν στο σώμα σου ανακαλούν στην επιφάνεια ανησυχίες σχετιζόμενες με τα στάδια της ψυχοκινητικής μας εξέλιξης όπως το άγχος του ευνουχισμού, του αποχωρισμού και του θανάτου. Η χειρουργική επέμβαση επομένως, μπορεί να προκαλέσει μεταβολές τόσο ψυχολογικές όσο και σωματικές.

« Το παιδί είναι ο Πατέρας του Ανθρώπου», όπως λέει ένα ρητό. Επομένως η χειρουργική στην παιδική ηλικία μπορεί να αφήσει ουλές, όχι μόνο στο σώμα αλλά και στην ψυχή και το πνεύμα των ατόμων.

Έχουν παρατηρηθεί στα παιδιά αρνητικές αντιδράσεις στη χειρουργική επέμβαση, τάσεις παλινδρόμησης, νυχτερινές φοβίες, αρνητισμός, άγχος και εχθρότητα. Η χειρουργική μπορεί να εκληφθεί από τα παιδιά σαν πράξη τιμωρίας η ευνουχισμού που προκαλείται από τους γονείς.

Οι επιπτώσεις της χειρουργικής στα διάφορα στάδια της ψυχοκινητικής εξέλιξης του ατόμου έχουν μελετηθεί για να προσδιοριστούν οι πιθανές «ψυχολογικές ουλές» που προκαλούνται από τη χειρουργική επέμβαση. Παρατηρήθηκε λοιπόν ότι τα παιδιά αντιδρούσαν διαφορετικά στη χειρουργική επέμβαση σε διαφορετικές ηλικίες. Τα μικρότερα των 5 ετών φοβόντουσαν περισσότερο τη παραμονή στο νοσοκομείο παρά την χειρουργική επέμβαση. Ο φόβος για την επέμβαση αυξανόταν προοδευτικά μέχρι την ηλικία των 10 ετών και στη συνέχεια άρχιζε να μειώνεται με αργό ρυθμό. Τα μικρότερα των τριών ετών, την εποχή που δεν υπήρχαν ακόμη αίθουσες προ-αναισθησίας με την παρουσία της μητέρας, παρουσίαζαν περισσότερα συναισθηματικά κατάλοιπα, όπως φόβο και νυκτερινό τρόμο από τα μεγαλύτερα παιδιά. Είναι λοιπόν προφανές ότι τα στάδια της ψυχοκινητικής εξέλιξης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν καθορίζεται ο κατάλληλος χρόνος διόρθωσης των χειρουργικών παθήσεων, ιδιαίτερα της γεννητικής περιοχής.

Στην καμπύλη της ψυχοκινητικής εξέλιξης, οι πρώτοι 9 μήνες αντιπροσωπεύουν μια δυνατή σχέση ανάμεσα στη μητέρα και το παιδί. Το παιδί δεν έχει εμφανίσει ακόμη αυτόνομη συνείδηση. Ένα υγιές ψυχολογικό περιβάλλον είναι σημαντικό για την ανάρρωση των βρεφών από καταστάσεις παροδικού στρες. Στη απώτερη βρεφική ηλικία, μεταξύ 12 και 36 μηνών αναπτύσσεται περισσότερο η κινητικότητα των παιδιών. Η βάδιση αποτελεί ένα από τους τρόπους του ψυχολογικού μητρικού αποχωρισμού. Το παιδί αναπτύσσει την αντίληψη της μονιμότητας των αντικειμένων, που σημαίνει ότι είναι ικανό να διατηρήσει την ψυχολογική εικόνα των αντικειμένων στην απουσία τους. Με αυτό τον τρόπο είναι δυνατόν να ανεχθεί τον φυσικό αποχωρισμό από τη μητέρα χωρίς να πανικοβληθεί. Η ηλικία 15-24 μήνες θεωρείται κρίσιμη για τη δημιουργία ενός συμπαγούς εαυτού με τους αλλεπάλληλους «ατελείς αποχωρισμούς». Η προσχολική ηλικία μεταξύ 3-6 ετών χαρακτηρίζεται ως οιδιπόδειος. Τα παιδιά επιθυμούν να έχουν ακέραια γεννητικά όργανα και φοβούνται οτιδήποτε μπορεί να απειλήσει τη σωματική τους ακεραιότητα, ιδιαίτερα της γεννητικής περιοχής. Αυτές οι απειλές μεταφράζονται σαν «τιμωρία» για τα ενδεχόμενα , μη αποδεκτά, σεξουαλικά αισθήματα τους. Η κατανόηση της ψυχό-συγκινησιακής αντίδρασης των παιδιών που πρόκειται να χειρουργηθούν, υπογραμμίζει τον ρόλο των γονέων στη ψυχολογική απάντηση που προκύπτει από την αλληλοεπίδραση των παιδιών, των γονέων και του χειρουργικού προβλήματος. Αισθήματα άρνησης, απόρριψης, ενοχής, θυμού και ψυχολογικού τραυματισμού των γονέων απέναντι σε ένα μωρό που δεν είναι τέλειο, μπορεί να καταστρέψουν ψυχολογικά το παιδί. Σε περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών οι γονείς πρέπει να ενημερωθούν και να έχουν μία συμβουλευτική προσέγγιση με ένα τρόπο ώστε να αισθανθούν ασφαλείς σχετικά με την αιτιολογία και την εξέλιξη του προβλήματος και να συνεργαστούν στη αντιμετώπιση του. Στην ηλικία των 15-24 μηνών η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αποτελέσει ένα αίτιο μακροχρόνιου αποχωρισμού από τη μητέρα το οποίο μπορεί να λυθεί με την παρουσία της μητέρας κατά τη διάρκεια της εισαγωγής στη αναισθησία. Η διόρθωση των ανωμαλιών των γεννητικών οργάνων πριν την ηλικία των 3 ετών προλαμβάνει τη δυσάρεστη σύγκριση με τους συμμαθητές και φίλους και περιορίζει τον χρόνο που οι γονείς αισθάνονται ότι έχουν ένα μη φυσιολογικό παιδί.

Ένα άλλο σημείο της ανάπτυξης και εξέλιξης του ανθρώπου είναι η σωματική αντίληψη η με άλλες λέξεις η πνευματική αναπαράσταση του φυσικού σώματος. Η αντίληψη που το παιδί έχει για το σώμα του σε σχέση με το περιβάλλον πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών. Η εικόνα του σώματος είναι ένας ψυχοκοινωνικός παράγων που συνοδεύει τη ψυχοκινητική εξέλιξη και επηρεάζεται από την συμπεριφορά των γονέων η των θεραπευτών του παιδιού. Επομένως όσο νωρίτερα διορθώνεται ένα ανατομικό πρόβλημα τόσο καλύτερη θα είναι η εξέλιξη της εικόνας του σώματος. Η σεξουαλική ανάπτυξη επηρεάζει επίσης την εικόνα του σώματος. Η σεξουαλική σωματική εικόνα του παιδιού επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από την κοινωνικοποίηση του. Αυτός είναι ένας επιπλέον λόγος για τον οποίο η ανωμαλίες του ουροποιο-γεννητικού συστήματος πρέπει να διορθώνονται μέχρι τον 30 μήνα. Στη ηλικία μεταξύ του 30 ου μήνα και των 5 ετών το παιδί βιώνει τον φόβο του ακρωτηριασμού των γεννητικών οργάνων ο οποίος βρίσκεται σε λανθάνουσα κατάσταση και μπορεί να ενεργοποιηθεί από την χειρουργική επέμβαση.

Μια άλλη θεωρία για την ανάπτυξη και εξέλιξη του ανθρώπου είναι η γνωστική η οποία λαμβάνει υπόψη τον τρόπο και την ικανότητα με την οποία το αναπτυσσόμενο παιδί σκέπτεται. Τα στάδια της έχουν περιγραφεί από τον Jean Piaget. Σχετικά με την χειρουργική πράξη είναι σημαντικό να παρατηρήσουμε ότι κατά το πρώτο στάδιο, αισθητικό-κινητικό (μέχρι την ηλικία των 18 μηνών), το παιδί δεν μπορεί να κατανοήσει γιατί η μητέρα του τον αφήνει μόνο του σε ένα δωμάτιο. Οι φράσεις όπως « η μαμά θα γυρίσει σε ένα λεπτό» δεν έχουν κανένα νόημα για το παιδί και αυτό είναι περισσότερο αληθινό στο περιβάλλον του νοσοκομείου όπου το παιδί δεν μπορεί να αναγνωρίσει καμία οικειότητα. Επομένως είναι σημαντικό να κρατήσουμε τη μητέρα μαζί με το παιδί κατά την διάρκεια των εργαστηριακών εξετάσεων και της εισαγωγής στην αναισθησία. Στο προ-επιχειρησιακό στάδιο, στην προσχολική ηλικία, ο αποχωρισμός από τη μητέρα είναι λιγότερο επώδυνος επειδή η μονιμότητα των αντικειμένων έχει ενισχυθεί, αλλά η λεκτική επικοινωνία είναι ακόμη προβληματική επειδή οι λέξεις που χρησιμοποιούνται από το παιδί δεν έχουν το ίδιο νόημα που έχουν για τους ενήλικες για την κατανόηση των ίδιων καταστάσεων. Η γλώσσα επιτρέπει αναμνήσεις μεγάλης διάρκειας που όταν ανακληθούν αργότερα μπορεί να επηρεάσουν μελλοντικά γεγονότα.

Η ηλικία μεταξύ 2 και 7 ετών είναι η πιο δύσκολη για την νοσηλεία επειδή η εκλογίκευση του παιδιού είναι παράλογη και εγωκεντρική. Μελέτες σχετικές με την προετοιμασία του παιδιού για την χειρουργική επέμβαση δείχνουν ότι το παιδί πρέπει να ενημερώνεται με τρόπο ανοιχτό και ειλικρινή από τους γονείς και άλλους ενήλικες του περιβάλλοντος που εμπιστεύονται, σχετικά με τη φύση της διαδικασίας και τη διάρκεια της θεραπείας. Οι εξηγήσεις πρέπει να είναι απλές και περιεκτικές. Είναι επίσης σημαντικό για το παιδί να γνωρίσει το νοσοκομείο και το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό πριν από την επέμβαση. Τα παιδιά τα μεγαλύτερα των 7 ετών με ανεπτυγμένη την ικανότητα για επιχειρησιακή σκέψη, είναι ικανά να κατανοήσουν περισσότερο «ενήλικες» απόψεις αλλά παρόλα αυτά είναι πιθανόν να συνδέσουν την χειρουργική επέμβαση με κάποιας μορφής τιμωρία ασυνείδητα. Εάν ο αποχωρισμός από την μητέρα δεν μπορεί να αποφευχθεί, η διάρκεια και ο λόγος για τον οποίο γίνεται αυτός, πρέπει να γίνει απόλυτα κατανοητός από το παιδί. Εάν το παιδί διανύει την οιδιπόδειο φάση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο φόβος του ευνουχισμού. Τα μεγαλύτερα παιδιά που μπορεί να εμφανίζουν φοβίες θανάτου σχετικά με την αναισθησία, πρέπει να ενθαρρύνονται για να μιλήσουν σχετικά με τις φοβίες αυτές.

Οι γονείς πρέπει να ενημερώνονται και να εκπαιδεύονται σχετικά με αυτή την ψυχολογική διαδικασία για να μπορούν να βοηθήσουν το παιδί να ξεπεράσει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο αυτήν την «ψυχολογική ουλή». Τα προβλήματα της γεννητικής περιοχής σε σχέση με την σεξουαλική ταυτότητα, πρέπει να προσεγγίζονται προσεκτικά ούτως ώστε να εξασφαλίζεται η ταυτότητα άρρενος στο αγόρι και να ανακουφίζονται οι γονείς. Όταν το άγχος των γονέων και η επιμένουσα παραμονή φανταστικών, εξωπραγματικών ανησυχιών καλύπτουν αισθήματα ενοχής, τότε επιβάλλεται η παραπομπή σε ψυχολογική υποστήριξη από ειδικούς.

Θα μπορούσαμε λοιπόν να συνοψίσουμε λέγοντας ότι το μη φυσιολογικό παιδί είναι ένα άλλο παιδί, διαφορετικό από τα άλλα. Το να αισθάνεται κανείς διαφορετικός, σημαίνει ότι θα είναι διαφορετικός σε μία κοινωνία που περιλαμβάνει φυσιολογικά και ακέραια άτομα. Σε μια εποχή όπου ακόμη υπάρχουν taboos σχετικά με χειρουργικές επεμβάσεις σε μικρά παιδιά, η καθυστέρηση στο καθορισμό των χειρουργικών ενδείξεων και η έλλειψη προετοιμασίας των γονέων και της οικογένειας δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση «ψυχολογικών ουλών» στη παιδική ηλικία. Αυτές «ψυχολογικές ουλές» θα μπορούσαν να αποφευχθούν σε μεγάλο βαθμό με την αναγνώριση των θεωριών για την εξέλιξη του ανθρώπου και την εφαρμογή τους στη παιδοχειρουργική, τη συνεχής διαδικασία επιμόρφωσης της ιατρικής ομάδας που περιλαμβάνει περισσότερες από μία ειδικότητες και ασχολείται με το αντικείμενο, καθώς και η διάδοση τους στην καθημερινή ιατρική πρακτική.